Atopický ekzém

Atopický ekzém je svědivé zánětlivé chronické kožní onemocnění. První projevy mohou vzniknout v kterémkoliv věku, všeobecně se u 2/3 pacientů vyskytnou do 2 let života. Spotřeba kortikosteroidů je stále vysoká.

Atopický ekzém (AD) je silně svědivé zánětlivé chronické kožní onemocnění. První projevy mohou vzniknout v kterémkoliv věku, ale všeobecně se u 2/3 pacientů vyskytnou do 2 let věku života. Porucha kožní bariéry vede k  nedostatečné hydrataci kožního povrchu. Formy atopické dermatitidy jsou tři: 1. kojenecká (do 2 let věku dítěte), 2. dětská (2-12 let), 3. adolescentní a dospělá (od 12 let). Subjektivním projevem je svědění kůže o různé intenzitě. Klinicky se atopický ekzém projevuje suchou, drsnou kůží, zčervenáním nejčastěji v oblasti tváří, čela, projevy mohou být kdekoliv na trupu i končetinách. Později se začínají ložiska objevovat v typické lokalizaci, v oblasti ohybu končetin (loketních a podkoleních jamkách). V období dospívání mohou projevy vymizet nebo být lokalizovány na určité partie, např. prstech, na krku, za ušima.

V České republice je prevalence přibližně 5 – 10% . Výskyt má progresivní trend. Obraz choroby je výsledkem genetické zátěže jedince a vlivem životního prostředí.  Silná genetická dispozice a pozitivní rodinná anamnéza patří mezi důležitá diagnostická kritéria, viz. tab. č. 1.

Projevy vznikají na základě nepřiměřené obranné reakce organismu na zevní vlivy (alergická reakce). Je porušena bariérová funkce kůže. 

Klinický obraz a diagnóza

Mezi hlavní kritéria patří pruritus (svědění), ložiska tvořící se v typické lokalizaci (lichenifikace nebo-li zhrubění kůže, erytém, vezikuly, papuly, olupování kůže), chronický nebo chronicko- recidivující zánět kůže, pozitivní osobní nebo rodinná anamnéza (pozn. – výskyt senné rýmy, astmatu je řazeno mezi pozitivní osobní anamnézu). Důležitý diagnostický význam má též suchá kůže jako projev porušení bariérové funkce. Primární je svědění kůže a viditelné projevy na kůži vznikají jako následek škrábání ( škrábance, strupy, jizvičky). Ložiska bývají symetrická, červená, často rozsáhlá. Někdy je možné pozorovat mokvání a  světložluté strupy. Častou komplikací je následná infekce, nejčastěji způsobena staphylokoky nebo streptokoky. Průběh AD je dělen na tři fáze. Forma kojenecká, dětská a dospělá.  

Formy atopické dermatitidy

Kojenecká fáze: 1. – 2. rok života

První projevy se vyskytují v období 2. – 6. měsíce po narození.  Klinicky se atopický ekzém projevuje suchou, drsnou kůží, zčervenáním nejčastěji v oblasti tváří, čela, hlavy, okolo uší, na krku. Později se začínají ložiska objevovat v oblasti flexorových ploch končetin. Onemocnění má tendenci generalizovat. Pravidlem je náhlé vzplanutí.  Svědění kůže u dítěte vyvolává nespavost, neklid, pláč, od 3. měsíce jsou viditelné škrábance. Nejčastějším vyvolavatelem jsou potravinové alergeny (např. kravské mléko, vejce, citrusové plody). Zhoršení ekzému může být též vyvoláno prořezáváním zoubků, očkováním, infekcí. Mezi 9. – 12 měsícem nastává zhoršení.

Dětská fáze: 2- 12 let

Kolem druhého roku života nastává výraznější fáze transformace projevů s maximem výskytu v loketních a podkoleních jamkách. Ekzémové projevy bývají též výraznější v oblasti krku, šíje, zápěstí a na prstech. Kůže je hrubá, drsná, erytematozní, začíná být přítomna lichenifikace (hrubá suchá kůže s hnědou pigmentací). Pokožka obličeje je bledá. Typickým projevem jsou tmavší a zhrubělá oční víčka, chybění zevní 1/3 obočí někdy i řas. Nehty mohou být vyhlazené, lesklé z důvodu dlouhodobého škrábání. Forma může být primární nebo přechází z kojenecké fáze. V tomto období se 75% dětí zhojí.

Adolescentní a dospělá fáze: nad 12 let

Atopický ekzém může po pubertě oslabit svou intenzitu a projevy mohou být diskrétnější. Lokalizace se mění. Kromě ohybů končetin jsou ostiženy ruce, prsty, plosky, tváře, okolí rtů, očí, prsních bradavek. V popředí je zhrubění – lichenifikace kůže.

Nepříznivé faktory

Mezi nepříznivé faktory patří např. časté mytí mýdlem, kontakt se saponáty, chlorovaná voda, vlněné tkaniny, látky s vlasem, horká voda, prašné prostředí (např. pískoviště, hlína), dráždivé chemikálie, plyšové hračky.

Léčba

Terapie atopického ekzému je lokální a celková. Primární je svědění kůže a projevy vznikají následkem škrábaní. Je proto nutné omezit tyto spouštějící mechanizmy.  Velmi důležité je upoutat pozornost dítěte jinou činností. Doporučuje se snížení teploty v místnosti, časté větrání. Ostříhání nehtů a naučení dítěte se spíše hladit bříšky prstů. Na noc používat bavlněné rukavice nebo uzavřené rukávy. Lokální terapie je nezbytnou a základní léčbou k obnovení poškozené bariérové funkce kůže. Dobře zvolené promazávadlo (externum) tiší svědění, hydratuje, promašťuje, zmírňuje zánět. Mezi nejlepší externa patří např. krémové a masťové základy, které neobsahují látky vedoucí k alerginizaci nebo dráždění (např. vaselina flava, ambiderman, cutilan). Záleží na klinickém stádiu kožního onemocnění a výběru účinných látek. Na mokvající, živě červené, podrážděné okrsky kůže se aplikují obklady, které mají zklidňující a vysušující účinek, např. Jarischův roztok, slabě růžový roztok hypermanganu, odvar z černého čaje. Provádí se gázou, která se namočí v roztoku, poté se vymačká a přiloží na postižená místa, po zchladnutí (1-2 min.) obvazu je nutná výměna. Celková doba obkladování se doporučuje  10-15 min. Opakujeme 3x denně. Ložiska se nesmí neprodyšně zakrývat z důvodu možnosti zhoršení ekzému. Obklady se nedoporučuje aplikovat na vysušenou pokožku, vedlo by to k dalšímu vysušení kůže. V terapii se osvědčují též léčebné koupele např. s obsahem mořské soli, dubové kúry, slabě růžového roztoku hypermanganu. Promašťování kůže je základem správné terapie. Spotřeba masti nebo krému za 1 měsíc by měla být u kojence 500 g, u většího dítěte až 2 kg. Je nutné poučit pacienta a rodiče, že správné ošetřování  spočívá  v nanášení menšího množství krému nebo masti, ale  čím častěji, tím lépe (6). Při zhoršení ekzému je nutné promazávání několikrát denně (při začátku cca 10x, po 2-3 týdnech 2-3xdenně). Různé kosmetické prostředky mohou kůži dráždit z důvodu obsahu konzervačních látek a parfémových složek, ale zhoršení může nastat též po aplikaci „přírodní“ kosmetiky (heřmánek a jiné byliny). Dětská kosmetika musí zvlhčovat, promašťovat, nedráždit.

Primární je svědění kůže a projevy vznikají následkem škrábaní. Dobře zvolený lék tiší svědění, promašťuje kůži a zmírňuje zánět. Záleží na klinickém stádiu kožního onemocnění a výběru účinných látek. Promašťování kůže je základem správné terapie. Používání lokálních  kortikosteroidů je bezpečné, pokud jsou dodržována pravidla jejich aplikace. Působí protisvědivě a mají protizánětlivé účinky. Zklidňují projevy ekzému. Léčba by měla být nasazena včas a měla by být intervalová. Celkově se užívají nejčastěji antihistaminika. Spotřeba kortikosteroidů je stále vysoká. Na červená, svědivá ložiska se aplikují krémy s obsahem kortikosteroidů (KS, např. Locoid, Beloderm, Aflorem, Dermovate) a nebo imunomodulátorů ( Protopic, Elidel).

Očkování a atopický ekzém

Očkovací látky jsou účinné a bezpečné. Při aplikaci musí být ekzém v klidové fázi, bez akutního zhoršení. Zhoršení ekzému po očkování je časté a trvá cca 3 týdny. Pokud je dítě bez období zlepšení AD doporučuje se jeho odeslání do specializovaných očkovacích center, popř. je možné aplikovat očkovací látku za hospitalizace .

Prevence

Preventivní opatření spočívají v zabránění výskytu vyvolávající příčiny. Dítě je nutné přiměřeně oblékat, aby nedocházelo k zapocení. Používat prodyšné, jemné tkaniny, světlé barvy, čepice a rukavice podšité bavlněným materiálem, oblečení nesmí nikde dřít. Při chování dítěte nenosit chlupaté svetry. Do konce prvního roku vynechat některé potraviny, např. vejce, mléko, mléčné výrobky, citrusové plody, kiwi, ananas, mango, broskve, meruňky, ořechy, mandle, pistácie, slunečnicová, dýňová semínka, sladkosti, med, rajčata, celer, paprika, ředkvičky, křen, luštěniny, kyselé zelí.

Závěr

Atopický ekzém patří mezi nejčastější kožní onemocnění dětského věku. Neexistuje „zázračný“ lék k úplnému vyléčení.  Základem úspěšné terapie je spolupráce pacienta,  rodiny, ale také včasné odeslání pacienta do specializované kožní ambulance. V dnešní době jsou k dispozici přípravky, které snižují rizika dlouhodobého užívání kortikosteroidů. Použití imunomodulátorů vede ke zlepšení kožních projevů a především ke snížení recidivy ekzému.