Chronická žilní nedostatečnost

Chronická žilní nedostatečnost

KAZUISTIKA CHRONICKÁ ŽILNÍ INFUCICIENCE A BÉRCOVÉ  VŘEDY, VENOTONIKA

Onemocnění žil patří mezi velmi časté choroby v populaci. Chronická žilní insuficience (CHŽI) zahrnuje vzniká na podkladě pokročilé poruchy žilního systému, mohou být přítomny otoky, kožní změny, bércové vředy (6).  CVD postihují  až 40% lidí, CHŽI se vyskytuje u 5-15%. Bércové vředy jsou popisovány v průměru u 1% lidí. Patří mezi nejtěžší formu chronické žilní insuficience

Věk, dědičnost, ženské pohlaví, těhotenství, vyšší tělesná výška, dlouhé stání v zaměstnání, obezita jsou rizikovými faktory, které podporují vznik CHŽI. Tyto faktory kromě výživy jsou těžko ovlivnitelné.

Chronická žilní insuficience vzniká v důsledku poruchy žilního návratu z končetin. Zpomalený tok krve vede k ucpávání žil, tvoří se varixy , může dojít ke vzniku trombózy. Tyto změny vedou k roztažení cév a k jejich prodloužení. To se projeví zvýšenou propustností látek do okolí a vznikají otoky, které jsou dány též změnou v lymfatickém systému a v důsledku poruch nervové regulace. Z důsledku poruchy cirkulace  dochází také k aktivaci zánětlivé kaskády s následnou změnou podkoží a tvorbou charakteristických změn na kůži – ztmavnutí kůže, těstovitá kůže (snadno se po zmáčknutí prstem vytvoří na kůži důlek a chvíli zůstává)  a vznik bércového vředu.

Subjektivně jsou tyto potíže vnímány bolestivostí, pálením nebo pocitem těžkých – unavených, neklidných a chladných nohou.

Klasifikací žilních insuficiencí je mnoho. Dle změn na kůži můžeme rozdělit postižení do 3 stupňů. Toto rozdělení je nejčastější.

  1. otoky dolních končetin, pocit těžkých nohou
  2. pigmentové změny na kůži, kůže suchá, tvrdá, otok dolních končetin
  3. poškození kožního povrchu, vznik bércového vředu, po zhojení vznikají jizvy

Diagnostika zahrnuje anamnézu, klinické vyšetření, instrumentální vyšetření, které je zaměřeno na anatomii a funkčnost žil. Ke zjištění anatomie žilního systému používáme z přístrojových metod duplexní sonografii , CT vyšetření, MR flebografii, izotopovou a kontrastní RTG flebografii. Vyšetření funkčnosti žilního systému je nejčastěji prováděno dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením, měřením žilních tlaků, pletyzmografií a duplexní sonografií. Sonografické metody umožňují neinvazivní vyšetření a jsou nejčastěji používanou metodou.

Terapie žilní insuficience

Léčba žilní insuficience je závislá na stupni poškození. Základem terapie je kompresivní léčba a užívání venofarmak. Mezi invazivní metody patří sklerotizace a chirurgické řešení.

Venofarmaka jsou látky zlepšující žilní návrat a lymfatickou drenáž. Jsou  přírodního  nebo syntetického původu.  Užívají se k prevenci i k léčbě chronické žilní insuficience i k léčbě akutních tromboflebitid. Mezi přírodní venofarmaka patří (bio)flavoniody, glykosidy nebo výtažky z rostlin (např. Ginkgo biloba, výtažky z grapefruitů, borůvek nebo hroznů). Nejdelší dobu na trhu je escin, jedná se o směs látek izolovaných ze semen pakaštanu koňského (produkty obsahující escin jsou např. Aescin – Teva, Yellon, Reaparil). Kombinovaným přípravkem s obsahem flavonoidů je Detralex, který obsahuje diosmin s hesperidinem. Cyclo 3 fort je hesperidin doplněn extraktem z Ruscus aculeatus.

Semisyntetická venofarmaka mají protizánětlivě-edematozní účinek a jedná se o skupinu produktů, které jsou chemicky modifikované z přírodních látek (např. Glyvenol., Cilkanol, Venoruton). Glyvenol by neměli užívat pacienti se sklonem k alergickým reakcím, patří mezi léky, které mohou vyvolat toxoalergický exanthém.

Příkladem syntetických venofarmak jsou tribenosid, kalcium dobesilát a heptaminol. Používají se k léčbě diabetické retinopatie a hemeroidů.

Účinek venotonik je neustále diskutován, ale existují studie, jejichž vliv na žilní systém je přínosný.

Základem úspěšné léčby je především kompresivní terapie krátkotažnými obinadly nebo kompresivními punčochami. Cílem zevní komprese je stimulace činnosti žilně svalové pumpy stažením žilní dilatace. Zrychluje se průtok krve a nedochází k ulpívání leukocytů (bílých krvinek na cévní stěnu, působí též protizánětlivě.

Kazuistika

Sedmdesátiletá pacientka se dostavila do kožní ambulance dne 13. 9.  2014 pro bércový vřed na LDK. Příčinou vzniku  byla traumatizace kůže a tkáně lékařem při ošetření vymknutého kyčelního kloubu po úraze.

V osobní anamnéze měla běžná onemocnění pozdějšího věku (vysoký krevní tlak, cukrovku na dietě),  chronickou žilní insuficienci prvního stupně, 2 porody, potraty neměla, nekouřila, alkohol pila příležitostně.

Dne 7. 7. 2014 špatně šlápla, upadla a udělala si luxaci kyčelního kloubu na LDK. Byla převezena do fakultní nemocnice v Praze, kde na chirurgickém oddělení ošetřena. 4. den po ošetření došlo ke vzniku fialového zbarvení na bérci LDK a během následujících sedmi dnů došlo ke vzniku bércového vředu. Na chirurgickém oddělení aplikovali Betadine čtverce, ale projevy se zhoršovaly. Bylo provedeno ultrazvukové vyšetření žil postižené končetiny, které bylo bez známek ucpání žilního systému.

Na naše pracoviště se pacientka dostavila v září 2014, kdy jsme odstranili nekrózy (odumřelou tkáň)  a aplikovali Aquacel Ag. Pacientka dostala k užívání Cyclo-3-fort. Na začátku terapie užívala 3 x denně 1 tobolku, po 1 měsíci byla dávka snížena na 2 tobolky denně a pacientka byla  po 3 týdnech převedena na lokální terapii Ialugen čtverce (foto č. 1, říjen 2014). Po celou dobu léčby byla použita kompresivní terapie 2 ks krátkotažného obinadla. Převazy dělala pacientka denně s denním sprchováním vředů.

Postupně došlo k hojení projevů, granulace tkáně s následným vyhojením defektu (foto č. 2 listopad 2014, foto č. 3 leden 2015, foto č. 4. březen 2015). Úplné zhojení nastalo po 5měsíční lokální terapii a užívání venofarmak.

Komplexní terapie vedla, ke zlepšení kožního nálezu a ústupu otoku. Při terapii byla základem léčby kompresivní terapie, lokální léčba moderním krytím a celkově pacientka užívala venofarmaka.