Mykóza

POVRCHOVÉ KOŽNÍ MYKÓZY A PÉČE O POKOŽKU POSTIŽENOU PLÍSNÍ

Povrchové mykózy kůže vznikají v důsledku infekce parazitickými houbami. Zahrnují 20% všech mykotických infekcí. 80% postižení zahrnuje onemocnění nehtové ploténky. V letním období se počet případů zvyšuje, vzhledem k vyšším teplotám,  pocení, neprodyšnému oblečení, obuvi, vyššímu počtu sportovních aktivit. Dle etiologie můžeme povrchové mykózy rozdělit na kandidózy, dermatofytózy a keratomykózy. Ve většině případů je postačující lokální terapie, která ale musí být zahájena včas, musí být důsledná a dlouhodobá. Celková terapie je indikována při podezření na riziko rozšíření infekce do hlubších tkání nebo při postižení rozsáhlých ploch, při generalizaci. Více ohroženi mykotickou infekcí jsou např. pacienti s poruchou imunity a diabetici, ale i děti.

Definice a epidemiologie mykóz

Etiologie a patogeneze

Infekci vyvolávají všechny druhy dermatofytů a kvasinek. Rozsah postižení záleží na vyvolavateli a jedinci. Zdrojem infekce jsou nejčastěji zvířata, která bývají nositeli (např. kočka, pes, morče, křeček) i původci (hlodavci).  Děti jsou postiženy především dermatofytem Microsporum canis, který se vyskytuje u koček, psů a morčat.

Klinický obraz

Klinický obraz záleží na typu vyvolavatele. Kvasinky vytvářejí červené papulky splývající a vytváří až rozsáhlá ložiska, při okrajích těchto projevů bývají papulky.  Tinea vyvolaná dermatofytem tvoří nejčastěji anulární ložiska – červená ožiska se zvýrazněným okrajem, v centru bledší barvy až velká mapovitá ložiska, plochy s infiltrovaným červeným lemem a olupováním kůže. Projevy zpravidla svědí, jsou ostře ohraničené, šíří se centrifugálně.

Diagnóza

Klinická diagnóza se stanovuje dle lokálního nálezu, v nejistých případech je možné provést mykologické vyšetření šupin kůže z okrajů ložiska, popř. odebrat vzorek kůže na histologické vyšetření.

Nejčastějí povrchové kožní mykózy

Tinea

Povrchové kožní mykózy jsou způsobené nejčastěji Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrofites. Onemocnění dělíme dle lokalizace projevů – capitis, barbae, corporis, inguinalis, cruris, manus. Tinea corporis postihuje různé části trupu. S tímto onemocněním se setkáváme nejčastěji v dětském věku. Vždy je nutná podrobná anamnéza. Nejčastějším přenašečem bývají domací mazlíčci. Zvíře může mít projevy nenápadného charakteru, které mohou spontánně vymizet. Zvíře by mělo být důkladně vyšetřeno veterinářem.  Tinea se projevuje tvorbou anulárních, ostře ohraničených útvarů, které mohou splývat. Centrální výbled je pro onemocnění typické, ložiska mohou ale nemusejí svědit. V intertriginózní lokalizaci se šíří na genital, hráz o do oblasti podbříšku. Tinea capitis je onemocnění v oblasti kštice. Je způsobeno nejčastěji dermatofytem  Trychophyton mentagrophytes. Ložiska se nacházejí ve vlasaté části hlavy, obočí a řas a postižení se nejvíce vyskytuje u děti předškolního a školního věku. Zašupená ložiska na erytematozní spodině s výpadem vlasů svědí a dítě se často škrábe, je nesoustředěné. Někdy bývá přítomný zápach po myšině. Tinea barbae postihuje oblast vousů, obočí i řas, na erytematozní spodině se tvoří zánětlivé papuly až pustuly, vous lze lehce vytáhnout, opět bývají přítomna alopetická ložiska (ložiska bez vlasů nebou vousů, chlupů). Nejčastěji bývají postiženi muži. Postižení rukou bývá méně časté. Jedná se o asymetrické poškození kůže dlaní, často bývá postižena např. jen jedna ruka, růžová až ertematozní ložiska jsou suchá, olupující se, dalším typem je tvorba čirých puchýřků, které svědí. Často bývá toto postižení sekundární, které vzniká při mykotické infekci nehtů nebo chodidel. Pokud jsou postiženy hřbety rukou jsou ložiska podobná postižení trupu při tiena corporis.

Candidosis

Kvasinky vyvolávají infekční zánět sliznic a kůže. Predisponujícím faktorem je např. porucha imunitních mechanismů, oslabení organismu , cukrovka, , terapie kortikosteroidy nebo antibiotiky, okluze plenami. Z kůže bývá postižena nejčastěji místa vlhké zapářky .

Intertrigo se vyskytuje nejčastěji pod prsy, ve tříslech , v oblasti scrota, ale také v meziprstí. Projevy jsou svědivé,  erytematozní, ohraničené, misty splývající, bývá přítomna macerace kůže a prasklinky. Na okrajích ložisek může být viditelné olupování kůže a tvroba červených papulek.

Dalším onemocněním je kandidové paranochium. Bolestivý zánět nehtového valu vznikající na podkladě traumatizace nebo zarůstání nehtu a také u lidí, kteří často máčejí ruce ve vodě. Při zmáčknutí valu může dojít k viditelné žlutavé nebo bělavé sekreci. Častá je kontaminace baktériemi.

Pityriasis versicolor (Tinea versicolor) je infekce vyvolaná  Malassezia furfur. Častější je výskyt u pacientů např. s poruchou imunity, u gravidních žen, u diabetiků, při změně kožního mazu, při léčbě s kortikostroidy.

Projevy se vyskytují hlavně v oblasti horní ½ zad, ramen a dekoltu, ale ložiska se mohou postihnou i rozsáhlejší plochy. Na kůži jsou viditelná pravidelná oválná ložiska, ostře ohraničená, s deskvamací. Místy mohou projevy splývat ve větší plochy.  Na slunci tvoří viditelná “depigmentovaná” ložiska, která vznikají na podkladě působení produktu hub s přenosem melaninu z melanozomů do melanocytů inhybicí tyrozinázy. Onemocnění je často nenápadné a pacient přichází k lékaři pro obavu ze ztráty pigment, která je viditelná na opálené kůži. Onemocnění je chronické a recidivující.  Nutné je informovat pacienta, že i po léčbě mohou přetrvávat pigmentové změny, a neznamenají neúčinnost léčby. Tato ložiska se po vystavení UV záření doopálí .

Terapie

Léčba povrchových mykóz zahrnuje především lokální terapii (tab. 1) Celková léčba je indikována při rozsáhlém postižení nebo u pacientů s imunodeficitem nebo generalizaci. Lokální léčba zahrnuje aplikaci antimykotických krémů nebo roztoků s obsahem cyklopiroxolaminu, imidazolu nebo allylaminu. Nutné je informovat pacienty, aby krém aplikovali i na místa nepostižena plísní, cca až 2 cm od ložiska onemocnění a ještě minimálně 1 týden po vymizení projevů. Do míst, kde hrozí zapaření se doporučují přípravky ve formě past, tekutých pudrů nebo gelů. Kožní řasy se oddělují pomocí bavlněných záložek, aby se zabránilo kontaktu kůže na kůži. Při tomto opatření mohou být indikovány též krémy. Krémy se aplikují zpravidla 2x denně. Jednou denně je možná aplikace krému nebo roztoku s niftafinem. Roztok je vhodný do ochlupených mist, do kštice. Ve studiích je popisován vyšší účinek naftifin krému proti ekonazolu a klotrimazolu. Výhodou je též účinek antimikrobiální na grampozitivní a gramnegativní baktérie.  Při svědivých a ekezematizovaných projevech se používají přípravky v kombinaci s kortikosteroidy.

Dermatofytózu vousů je často nutné léčit celkově.

Celková terapie by měla být nasazena po provedení mykologického vyšetření. Bez mykologického vyšetření je možné nasadit terbinafin v dávce 250 mg denně na dobu 1 měsíce popřípadě déle . Terbinafin zaujímá nižší spektrum účinnosti než Itrakonazol, Itrakonazol dobře hubí kvasinky i dermatofyty, ale v posledních letech se zvyšuje rezistence i na tyto léky. Jeho dávkování záleží na typu postižení a rozsahu infekce. Obvyklá dávka je 200 mg denně po dobu 2-4 týdnů.

Prevence

Nedílnou součástí léčby je desinfekce oděvu a obuvi. Desinfekce obuvi by měla být minimálně jednou týdně, oblečení je třeba desinfikovat před praním. Správné vysušení kůže po koupeli vede ke snížení rizika jejího postižení plísní. K umytí se používají mýdla s desinfekčním účinkem. Po koupeli je třeba kůži důkladně osušit, především v místě kožních záhybů a mezi prsty. Nutná je ochrana nehtů, při jejich poškození se zvyšuje náchylnost ke vzniku mykotického postižení.